Questionnaire confidentiel
Merci de remplir ce questionnaire (5 minutes).
Étape 1 / 4
Identité
Civilité
Madame
Monsieur
Nom
Prénom
Téléphone fixe
Téléphone portable
Adresse e-mail
Adresse :
Adresse complémentaire :
Code postal :
Ville :
Pays :
Afghanistan
Afrique du Sud
Albanie
Algérie
Allemagne
Andorre
Angola
Anguilla
Antarctique
Antigua-et-Barbuda
Antilles Néerlandaises
Arabie Saoudite
Argentine
Arménie
Aruba
Australie
Autriche
Azerbaïdjan
Bahamas
Bahreïn
Bangladesh
Barbade
Bélarus
Belgique
Belize
Bénin
Bermudes
Bhoutan
Bolivie
Bosnie-Herzégovine
Botswana
Brésil
Brunéi Darussalam
Bulgarie
Burkina Faso
Burundi
Cambodge
Cameroun
Canada
Cap-vert
Chili
Chine
Chypre
Colombie
Comores
Costa Rica
Côte d'Ivoire
Croatie
Cuba
Danemark
Djibouti
Dominique
Égypte
El Salvador
Émirats Arabes Unis
Équateur
Érythrée
Espagne
Estonie
États Fédérés de Micronésie
États-Unis
Éthiopie
Fédération de Russie
Fidji
Finlande
France
Gabon
Gambie
Géorgie
Géorgie du Sud et les Îles Sandwich du Sud
Ghana
Gibraltar
Grèce
Grenade
Groenland
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guinée
Guinée Équatoriale
Guinée-Bissau
Guyana
Guyane Française
Haïti
Honduras
Hong-Kong
Hongrie
Île Bouvet
Île Christmas
Île de Man
Île Norfolk
Îles (malvinas) Falkland
Îles Åland
Îles Caïmanes
Îles Cocos (Keeling)
Îles Cook
Îles Féroé
Îles Heard et Mcdonald
Îles Mariannes du Nord
Îles Marshall
Îles Mineures Éloignées des États-Unis
Îles Salomon
Îles Turks et Caïques
Îles Vierges Britanniques
Îles Vierges des États-Unis
Inde
Indonésie
Iraq
Irlande
Islande
Israël
Italie
Jamahiriya Arabe Libyenne
Jamaïque
Japon
Jordanie
Kazakhstan
Kenya
Kirghizistan
Kiribati
Koweït
L'ex-République Yougoslave de Macédoine
Lesotho
Lettonie
Liban
Libéria
Liechtenstein
Lituanie
Luxembourg
Macao
Madagascar
Malaisie
Malawi
Maldives
Mali
Malte
Maroc
Martinique
Maurice
Mauritanie
Mayotte
Mexique
Monaco
Mongolie
Montserrat
Mozambique
Myanmar
Namibie
Nauru
Népal
Nicaragua
Niger
Nigéria
Niué
Norvège
Nouvelle-Calédonie
Nouvelle-Zélande
Oman
Ouganda
Ouzbékistan
Pakistan
Palaos
Panama
Papouasie-Nouvelle-Guinée
Paraguay
Pays-Bas
Pérou
Philippines
Pitcairn
Pologne
Polynésie Française
Porto Rico
Portugal
Qatar
République Arabe Syrienne
République Centrafricaine
République de Corée
République de Moldova
République Démocratique du Congo
République Démocratique Populaire Lao
République Dominicaine
République du Congo
République Islamique d'Iran
République Populaire Démocratique de Corée
République Tchèque
République-Unie de Tanzanie
Réunion
Roumanie
Royaume-Uni
Rwanda
Sahara Occidental
Saint-Kitts-et-Nevis
Saint-Marin
Saint-Pierre-et-Miquelon
Saint-Siège (état de la Cité du Vatican)
Saint-Vincent-et-les Grenadines
Sainte-Hélène
Sainte-Lucie
Samoa
Samoa Américaines
Sao Tomé-et-Principe
Sénégal
Serbie-et-Monténégro
Seychelles
Sierra Leone
Singapour
Slovaquie
Slovénie
Somalie
Soudan
Sri Lanka
Suède
Suisse
Suriname
Svalbard etÎle Jan Mayen
Swaziland
Tadjikistan
Taïwan
Tchad
Terres Australes Françaises
Territoire Britannique de l'Océan Indien
Territoire Palestinien Occupé
Thaïlande
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Trinité-et-Tobago
Tunisie
Turkménistan
Turquie
Tuvalu
Ukraine
Uruguay
Vanuatu
Venezuela
Viet Nam
Wallis et Futuna
Yémen
Zambie
Zimbabwe
Date de naissance
Poids
Taille
Suivant
Étape 2 / 4
Médical
Avez-vous déjà été opéré ?
Oui
Non
Avez-vous déjà eu des anesthésies générales ?
Oui
Non
Avez-vous déjà eu des anesthésies locales ? (dentaires, ..)
Oui
Non
Avez-vous déjà été victime d'un accident anesthésique ?
Oui
Non
Êtes-vous sujet aux malaises lors d'une anesthésie locale ?
Oui
Non
Êtes-vous sujet aux malaises lors d'une prise de sang ?
Oui
Non
Avez-vous déjà été transfusé ?
Oui
Non
Avez-vous eu un traitement d'hormones de croissance ?
Oui
Non
Précédent
Suivant
Étape 3 / 4
Maladie
Avez-vous des maladies particulières ?
Oui
Non
Cardiaque :
Angine de poitrine
Hypertension artérielle
Infarctus
Insuffisance cardiaque
Pace maker / Stimulateur cardiaque
Trouble du rythme
Allergie :
Anesthésiques locaux
Antibiotiques
Aspirine
Eczéma / Urticaire
Iode
Latex
Digestif :
Ulcère
Foie :
Calculs
Hépatites
Pulmonaire :
Asthme
Bronchite chronique
Embolis pulmonaire
Emphysème
Neurologique :
Convulsions
Epilepsie
Hémiplégie
Veineuse :
Phlébites
Varices
Autres :
Diabètes
Ecchymoses fréquentes
Glaucome
Maladies héréditaires
Myasthénie
Saignements de nez
Trichotillomanie
Précédent
Suivant
Étape 4 / 4
Autres
Prenez-vous régulièrement des médicaments au cours des 6 derniers mois ?
Oui
Non
Êtes-vous enceinte ?
Oui
Non
Êtes-vous fumeur ?
Oui
Non
Portez-vous une prothèse ?
Oui
Non
Je confirme l'exactitude de ces informations.
Précédent
Valider